近日，名校博士举报医院超收10万元医疗费事件引发关注。12月3日，安徽省医疗保障局发布了关于芜湖市第二人民医院违规使用医保基金问题情况的通报。
通报称：2023年7月18日，我局接到杨某某信访举报件，反映芜湖市第二人民医院在其父因脑出血住院期间通过虚构、串换诊疗服务等方式违法违规使用医保基金。我局高度重视，于8月8日与芜湖市医保局组成20余人的省市联合检查组进驻该院，对举报人父亲住院期间医院收费和医保报销情况进行全面核查。通过病历核查、现场询问及数据比对等方式，核查出举报涉及的15个问题中有10个问题基本属实。
经查，该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。为维护医保基金安全，保护患者合法权益，根据该院与芜湖市医保部门签订的定点医疗机构医保服务协议，芜湖市医保局先行按协议进行了处理：
一是全额追回违规使用的医保基金，并按30%顶格扣罚违约金56074.41元；二是约谈医院有关负责人，责令其立即整改；三是分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。目前，以上各项处理措施均已完成。
同时，芜湖市医保局已按照《医疗保障基金使用监督管理条例》，启动行政处罚程序。在对举报问题开展核查的同时，省市联合检查组举一反三，对该院2022年4月1日-2023年5月31日医保基金使用情况进行了全面延伸检查，目前正在进一步核实，后续将按程序依法依规严肃处理。
9月25日，芜湖市医保局依据《安徽省医疗保障基金监督管理举报线索处理实施细则（试行）》，将核查和处理情况以监管告知书形式书面反馈给举报人，并依据相关规定，给予举报人5364.04元举报奖励。
据医院官网介绍，芜湖市第二人民医院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的三级甲等综合性医院。医院始建于1953年，是芜湖市人民政府创办的第一所综合性医院。
>>事件回放
ICU治疗117天，医保结算75.9万元
患者自费21.9万元
据了解，患者因脑出血在芜湖市第二人民医院重症监护病房（ICU）治疗了117天，医保结算了75.9万元，患者自费21.9万元。家属怀疑费用偏高，经过对住院资料的统计模型分析，家属发现，医院涉嫌存在违法违规使用医保基金的行为。2023年9月25日，芜湖市医疗保障基金监管事务中心向患者家属送达了《芜湖市医疗保障局基金监管线索处理结果告知书》，明确“医保部门追回186914.7元医保基金”，同时要求芜湖二院退还31287.29元患者自付费用。
>>内幕解读
当事博士自述：我是怎样查出医院多收费用的
据悉，举报的患者家属在自述中表示，自己是科研工作者，法学博士，也有一些经济学基础，在芜湖市第二人民医院住院治疗的是其父亲。
据他讲述，其父亲因糖尿病、肾病、尿毒症等，2022年3月19日被紧急送往芜湖二院，被诊断为丘脑出血破入脑室，后于2022年7月12日转入他院接受进一步治疗，最终因病医治无效于2022年10月14日凌晨去世，终年54岁。
治疗期间共在芜湖二院住院117天，经历三次开颅手术，一直在医院ICU（重症医学科）治疗，绝大部分时间处于深度昏迷状态，家人无法陪护，也无法看到。“最初怀疑医院违规收费的是母亲和姑妈，我母亲每天都会问（医护人员）父亲有没有做透析？我姑妈是老会计，她每次交完费用，会让ICU的护士打一个单子，看看上面的费用结余。”而他自己则将纸质发票、明细单和“住院一日清”上的信息扫描成电子版一一输入Excel表格，根据国家医保目录和芜湖市医保支付的有关政策，推算出每天需要自费的大致比例。他说，除手术外，父亲住院开支的自费比例大约在20%-25%左右。而据表格显示，排除手术，在不需要透析时，父亲在ICU维持治疗每天需自费1000元；在需要血液透析/连续性血液净化的情况下，每天需自费2000元。
“我们都认为账上的钱是够的，但自2022年6月14日开始，ICU时任护士长和护士轮番打电话，说账上钱不够，要交钱，甚至上午刚交完钱，下午又打电话说钱不够。我姑妈感到很不合理，多次向市民服务中心医保窗口询问。中心工作人员建议我们向涉事医院核实。”其表示，自己对Excel表格按照日期进行了排序，再通过R语言软件绘制出这些治疗项目的变化趋势。定位到上升快、波动大等异常的时段和治疗项目后，他再仔细对比医嘱、护理记录、费用清单三项资料记载的数量。
随后，他发现医院有不少异常的收费项。比如《费用明细清单》上显示血透监测的总时间是697.5小时，而连续性血液净化时间则为433小时，血透监测时间是连续性血液净化时间的1.6倍。血透检测收费40元每次或每小时，连续性血液净化80元每小时，这一项涉及费用10580元。
其次，《费用明细清单》上显示其父住院期间接受运动疗法231次，共11088元。换言之，平均每天接受2次运动疗法，即便是手术前、中、后的一段时间，也接受了运动疗法，而这段时间，患者处于危重状态，属于康复禁忌。
他还发现，芜湖市第二人民医院涉嫌将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。患者住院期间曾使用8支价格昂贵的抗生素多黏菌素E甲磺酸钠（1998元/支），经查该药不在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》中，属于全自费药品。但在出院结算单上显示该项目按照医保结算，共15984元。此外，“住院一日清”上显示患者要插尿管并且留置尿管，但其父罹患尿毒症多年，早已无尿。
最终，他认定，医院涉嫌存在虚构医药服务项目、超量开药、重复收费、将不属于医保范围的医药费用纳入医保等违法违规使用医保基金的行为。2023年7月，他将基于统计模型分析出的结果向国家医保局举报，他认为，芜湖市第二人民医院医务人员至少骗取、违规使用医保基金95861.93元-103681.93元。
2023年8月，安徽省医保局与芜湖市医保局对芜湖二院开展了检查。“8月10日，安徽省医保局和芜湖市医保局执法检查组约见我，通报初步调查结果，对我举报的多项问题予以认可，但表示查处情况与我列举的明细有差异。我表示因为非医保专业人士，尊重工作组的调查，但对一些具体细节持保留意见。”他说。
>>专家说法
违规使用医保基金影响非常恶劣
行政处罚程序正在进行中
据报道，有专家表示，对医院违法违规使用医保基金问题，医保部门一般有两种处理方式。一种是协议处理，即通报中提及的多条处理措施，这种方式特点是迅速及时，有利于医保基金尽快止损。另一种是行政处罚，一般视问题性质处医保基金损失金额的1至5倍罚款不等，这种方式特点是惩戒性强，但因需要履行立案、现场检查、完整收集证据、法制审核、处罚前告知等程序，处理时效性较低。根据安徽省医保局及芜湖市医保局通报，针对芜湖二院的行政处罚程序正在进行中。
中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明表示，此次违规使用医保基金带来的影响非常恶劣，一方面让患者对芜湖二院ICU收费粗放、医保支付混乱产生疑问。另一方面也让群众对涉事医院的医德、医保专业性心生怀疑。
出现这种现象更深层次的原因，仲崇明坦言，ICU和药店分别是医改的两头，他解释，在ICU里每一个病人都可视为特病单议，医保事实上并非按照DRG/DIP（按照疾病诊断相关分组付费/按病种分值付费）收付费，而接近于按项目收付费。医保部门在面对ICU各种复杂问题进行监管时，“它的刀锋是偏钝的。”在这样的情况下，若医保部门能够在患者进行咨询时及时发现问题，而非把患者及其家属推回医院医保办，就会避免产生违规行为。
仲崇明提到，如果有关部门针对这个线索，将监管做实做细，能够倒查一部分医院的ICU医保结算，也是坚决坚持医疗反腐的应有之义。另外，如果现有的DRG、DIP医保支付方式乃至医保基金监管，确实对ICU有所影响，那么医保部门也应大兴调查研究之风，会同卫健部门，对ICU的支付管理、基金监管、患者利益保护，做出更为明确有效的规定。
7月15日，国家医疗保障局在官方网站上公布了《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》政策解读。其中提到，随着飞行检查工作的持续开展，医药机构“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制，但违法违规使用医保基金现象依然普遍存在，同时还呈现出手段更趋隐蔽并和医疗腐败交织的特点。
随着监管力度的不断加大，各地医疗机构违规使用医保基金受到处罚，其中不乏三甲医院。
2022年4月，遵义市医保局在基本医疗保险年度考核中发现遵义医科大学附属医院重症监护室在收取“呼吸机辅助呼吸”费用时，多收“持续吸氧”费用，涉及违规使用医保基金69450元。
今年5月6日，天津市医保局发布《关于对天津中医药大学第一附属医院医保违法违规行为行政处理决定的公示》，通报称该医院存在串换诊疗项目、重复收取药品和耗材费用等，要求退回医疗保险金，并处罚款2029299.02元。而在5月5日，天津市纪委监委通报，天津中医药大学第一附属医院原党委书记范玉强涉嫌严重违纪违法，目前正接受纪律审查和监察调查。
提及如何规避再次出现此类现象，仲崇明坦言，最重要的是落实好现行制度，没有规矩不成方圆，一边消灭有问题的地方，一边完善工作监管体系，形成此消彼长，问题变少，工作水平增强。其次，不管是医师法、医疗保障法，还是医保基金监督管理条例等，目前我们国家还没有专门保护患者利益的法律，未来可以由立法部门协同多个部门共同推进，支持市场主体、相关部门分别用好手上权利与权力，扛起法律责任、行为道义。
9月22日，国家医保局例行新闻发布会上，国家医保局基金监管司副司长顾荣介绍，今年上半年，全国医保部门共检查定点医药机构39万家，处理违法违规机构16万家，追回医保相关资金63.4亿元。2018年以来累计追回835亿元。顾荣还提到，将加快研究起草《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则，不断提升监管水平。
>>媒体评论
治病救人岂能成谋财手段！
在患者不知情的情况下，多收医疗费用近22万元，单从患者作为消费者、购买服务层面，医院的行为不仅违背了《消费者权益保护法》中“消费者享有知悉其购买、使用的商品或者接受的服务的真实情况的权利”，也违背了《中华人民共和国价格法》中所保护消费者合法权益。
更令人心痛的是，这样的超收行为发生在医院的特殊场景中，不仅侵害了老百姓的“救命钱”，还违规使用医保基金。
中国的基本医疗保险制度体系由职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三部分构成。医院涉嫌违规使用医保基金的行为，首当其冲会损害参保人员的健康权益，严重危害医保基金安全，更会损害公众对于医保体系的信心，违背公序良俗。
每位医学生入校时要读的《希波克拉底誓言》和《操行论》中写道，“一定尽我的能力和思虑来医治和扶助病人，而决不损害他们”“无论我走进谁的家，均以患者的福利为前提，务期不陷于腐败和堕落”。医院的职责是行医救人，而芜湖市第二人民医院却利字当头，损害医患关系。医院不仅应接受相应的行政处罚，进行问责，还应深刻检讨医学伦理，回归医学之本。
此外，要关注的是，指望患者及其家属自己发现问题，进而维权并曝光问题，并不具有普遍意义，这需要来自行业和管理部门的监督，同时注意更新监管手段，改进工作方法。 本版稿件综合中经、新京报、中新社等
>>网友声音
■你猜为什么会有人知法犯法？就是因为处罚的力度小于利益的诱惑。
■这还只是一个病例，这家医院每年有多少病例，每年涉及骗取的医保基金有多少啊？得好好查查。
■这算不算之前的医疗反腐漏网之鱼？
■这次幸亏是博士和他的会计姑妈了，懂得专业知识心也细，一般人谁会注意到这个？
■不懂且没有技术的只有挨宰了？住个院还得拼知识？谁能让我放心用医保啊。
■希望医保部门能加大监督力度，让患者就医更安心。
■感谢患者家属的举报，为维护医保基金安全、保护患者权益做出了贡献。
■这是个案还是惯例？又或者是行业公开的秘密？是该好好查查了。
来源：华商网-华商报
